Multiples Myelom im Fokus – Strukturierte Versorgung einer komplexen Erkrankung

Die Entstehung des Multiplen Myeloms ist multifaktoriell bedingt. In der Regel entwickelt sich die Erkrankung auf dem Boden einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS). Dabei handelt es sich um eine asymptomatische Vorstufe, bei der monoklonale Paraproteine im Serum oder im Urin nachweisbar sind, ohne dass eine Plasmazellinfiltration im Knochenmark oder Organschädigungen vorliegen. MGUS ist häufig ein Zufallsbefund und betrifft etwa 3–5 % der über 50-Jährigen.³ Eine weitere klinisch relevante Vorstufe ist das Smouldering Myeloma (SMM), das sich vom MGUS vor allem durch eine deutlich höhere Progressionsrate in ein symptomatisches Multiples Myelom unterscheidet.⁴

Zu den Risikofaktoren des Multiplen Myeloms zählen neben MGUS und SMM auch genetische Prädisposition, höheres Lebensalter, männliches Geschlecht sowie Umweltfaktoren wie ionisierende Strahlung und Pestizidexposition.^2,5 

Das Multiple Myelom entsteht aus einer monoklonalen Population maligner Plasmazellen, die im Knochenmark proliferiert und eine Vielzahl pathologischer Prozesse auslöst. Die Progression erfolgt typischerweise stufenweise von MGUS über das Smouldering Myeloma bis zum symptomatischen Multiplen Myelom. Das Knochenmarkmilieu spielt eine zentrale Rolle in der Pathogenese, indem es über Zytokine wie IL-6, VEGF oder IGF-1 das Überleben, die Proliferation und die Medikamentenresistenz der Tumorzellen unterstützt.⁶

Die Beschwerden entwickeln sich in der Regel langsam und bleiben oft lange unbemerkt, sodass die Diagnose häufig verzögert gestellt wird. Der Krankheitsverlauf kann sehr unterschiedlich sein und reicht von symptomarmen Verläufen bei etwa einem Viertel der Patienten bis hin zu schweren, hochakuten Verlaufsformen mit Multiorganversagen.
Zu den typischen Symptomen zählen:⁷

Bei Verdacht auf ein Multiples Myelom wird ein strukturiertes, zeitnah durchzuführendes diagnostisches Vorgehen empfohlen. Dieses beginnt mit einer klinischen Einschätzung und wird durch spezifische Laboruntersuchungen, eine Knochenmarkdiagnostik sowie die passende Bildgebung ergänzt.⁹ Ziel dieses Vorgehens ist die rasche und zuverlässige Abgrenzung zu MGUS oder Smouldering Myeloma, sowie die sichere Identifikation einer therapiebedürftigen Erkrankung. Besonderes Augenmerk liegt auf der frühzeitigen Erkennung myelombedingter Komplikationen wie Hyperkalzämie, Nierenfunktionsstörung oder ausgeprägter Immunsuppression. Das gesamte diagnostische Verfahren sollte innerhalb weniger Tage abgeschlossen werden, um eine zeitgerechte Therapieeinleitung zu ermöglichen.⁹

Im Rahmen der Labordiagnostik beim Multiplen Myelom werden zunächst das Differenzialblutbild, Nierenwerte, Elektrolyte, β2-Mikroglobulin, LDH, Serumalbumin und das Gesamteiweiß bestimmt. Zum Nachweis monoklonaler Proteine erfolgen eine Serumelektrophorese mit Immunfixation, die Bestimmung der Immunglobuline und freien Leichtketten im Serum sowie eine Urinanalytik (entweder 24-Stunden-Urin oder Spot-Urin) auf Bence-Jones-Proteine.⁹

Die Knochenmarkdiagnostik ist ein zentraler Bestandteil der Myelomdiagnose und liefert essenzielle Informationen zu Zellmorphologie, genetischer Risikostratifizierung und Infiltrationsgrad:⁹

Zum Nachweis osteolytischer Läsionen oder extramedullärer Manifestationen wird primär eine low-dose Ganzkörper-CT oder alternativ eine Ganzkörper-MRT eingesetzt; ergänzend kann bei unklaren Befunden oder bei Verdacht auf extramedullären Progress eine FDG-PET/CT durchgeführt werden.⁹

Die Diagnose des Multiplen Myeloms basiert auf festgelegten Kriterien:¹⁰

Ziel der Therapie ist die Kontrolle der malignen Plasmazellen und die Behandlung myelombedingter Komplikationen. Eine Therapie ist bei symptomatischen Verläufen oder Hochrisikokonstellationen indiziert, etwa bei ≥60 % Plasmazellen, ≥2 fokalen Läsionen in der MRT oder freien Leichtketten >100 mg/L.⁷

Typisch ist eine Kombination verschiedener Wirkstoffklassen, darunter Immunmodulatoren, Proteasom-Inhibitoren, Glukokortikoide, monoklonale Antikörper, klassische Zytostatika sowie neuere Ansätze wie die CAR-T-Zelltherapie.¹¹

Für geeignete Patienten wird nach Hochdosischemotherapie eine autologe Stammzelltransplantation durchgeführt. 

Vorgehen bei transplantationsfähigen Patienten:¹¹

Neben der Tumorkontrolle ist die gezielte Behandlung myelombedingter Komplikationen ein zentraler Bestandteil der Therapie und trägt entscheidend zur Lebensqualität und Prognose der Patienten bei. Je nach Ausprägung kommen folgende Therapieoptionen zum Einsatz:¹¹

Die Prognose des Multiplen Myeloms hat sich durch den Einsatz moderner Therapiestrategien in den letzten Jahren deutlich verbessert. Bei neu diagnostizierten Patienten liegt das durchschnittliche Gesamtüberleben inzwischen bei über zehn Jahren. Entscheidenden Einfluss auf die individuelle Prognose haben dabei Faktoren wie die initiale Tumorlast, das Ansprechen auf die Behandlung sowie insbesondere der Nachweis minimaler Resterkrankung (MRD). Patienten, bei denen nach der Therapie keine nachweisbare MRD mehr besteht, weisen signifikant bessere Überlebenschancen auf und erleiden seltener ein Rezidiv.¹²

Tritt bei Patienten eine ungeklärte Anämie, eine Hyperkalzämie oder eine persistierende Knochenschmerzsymptomatik auf, sollten Ärzte stets auch an das Multiple Myelom denken. Als zweithäufigste hämatologische Neoplasie im Erwachsenenalter bleibt das Myelom oft lange unerkannt – dabei sind Früherkennung und ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen essenziell für den Therapierfolg. Dank gezielter Diagnostik, moderner Bildgebung und molekularer Risikostratifizierung ist heute eine individuell angepasste Therapie möglich – mit deutlich verbesserten Überlebensraten. Die kontinuierliche Entwicklung neuer Wirkmechanismen erweitert das therapeutische Spektrum und eröffnet Chancen, auch schwer behandelbare Verlaufsformen effektiv zu kontrollieren.