Jun 5 / Teresa | Doctorflix

Wenn die Leberwerte steigen - Ursachen erkennen und sicher einordnen

Erhalte einen strukturierten Einblick in die häufigsten Ursachen erhöhter Leberwerte und erfahre, wie du medikamenteninduzierte Leberschäden (DILI) von anderen Differenzialdiagnosen abgrenzt und worauf es bei Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle besonders ankommt.
3D-Grafik einer menschlichen Leber mit sichtbaren Gefäßen und gelben Fettansammlungen, umgeben von verschiedenen Medikamenten – veranschaulicht medikamentöse Hepatotoxizität und das Risiko erhöhter Leberwerte durch Arzneimittel.
Hinweis: Die Inhalte auf Doctorflix sind ausschließlich für Ärzte und medizinisches Fachpersonal bestimmt. Sie dienen der fachlichen Fortbildung und sind nicht für Laien geeignet.

1. Einführung

Erhöhte Leberwerte gehören zu den häufigsten Befunden im klinischen Alltag und stellen eine diagnostische Herausforderung dar, da harmlose von behandlungsbedürftigen Ursachen sicher unterschieden werden müssen. Um wichtige Differenzialdiagnosen wie Virushepatitis, alkoholtoxische Leberschäden oder medikamentöse Hepatotoxizität (Drug-Induced Liver Injury, DILI) zuverlässig zu erkennen, ist ein strukturiertes Vorgehen essentiell. Auch bei der Verordnung potenziell hepatotoxischer Medikamente ist die Beurteilung der Leberwerte unerlässlich, um individuelle Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und Komplikationen zu vermeiden. Dieser Beitrag zeigt dir, wie erhöhte Leberwerte korrekt interpretiert, klinisch eingeordnet und typische Ursachen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden können.

2. Die wichtigsten Leberwerte im Überblick

Im klinischen Alltag hilft dir die Kombination leberspezifischer Laborwerte mit der klinischen Symptomatik dabei, das zugrunde liegende Schädigungsmuster frühzeitig und strukturiert einzuordnen:
  • ALT (GPT) und AST (GOT) sind wichtige Marker für die Integrität der Hepatozyten. ALT ist leberspezifisch und kommt vor allem im Zytoplasma der Leberzellen vor. AST ist weniger organspezifisch und findet sich auch im Herz, in der Skelettmuskulatur und in Erythrozyten, zudem ist sie teils mitochondrial lokalisiert. Ein starker Anstieg beider Transaminasen, insbesondere um das 10- bis 20-Fache, spricht für eine akute hepatozelluläre Schädigung, wohingegen isoliert erhöhte AST-Werte eher auf Muskel- oder Herzschäden hindeuten.1


  • Gamma-GT und alkalische Phosphatase (AP) sind sensitive Marker für cholestatische Prozesse. Ein isolierter Anstieg von γ-GT und AP ohne signifikante Erhöhung der Transaminasen spricht beispielsweise für eine intra- oder extrahepatische Cholestase. Mögliche Ursachen umfassen unter anderem Störungen der Gallensäureausscheidung sowie strukturelle oder funktionelle Abflussbehinderungen der Gallenwege, aber auch Medikamente wie orale Kontrazeptiva oder postmenopausale Hormontherapien.1


  • Bilirubin entsteht beim Abbau von Hämoglobin zunächst als indirektes, unkonjugiertes Bilirubin. Es wird in der Leber konjugiert und als direktes, wasserlösliches Bilirubin über die Galle ausgeschieden. Die Ursache für einen Anstieg von indirektem Bilirubin kann z.B. eine gesteigerte Hämolyse oder eine gestörte intrahepatische Konjugation sein, während erhöhtes direktes Bilirubin z.B. bei einer Cholestase erhöht sein kann.1

  • Quick-Wert/INR und Albumin geben Aufschluss über die Syntheseleistung der Leber. Eine erhöhte INR oder ein erniedrigter Albuminspiegel können Zeichen einer fortgeschrittenen Leberfunktionsstörung sein, etwa im Rahmen einer Leberzirrhose oder eines chronischen Leberversagens. Albumin wird ausschließlich in der Leber gebildet, stabilisiert den kolloidosmotischen Druck und dient als Transportprotein, unter anderem für indirektes Bilirubin. Niedrige Werte entstehen bei verminderter Syntheseleistung, Malnutrition, Proteinverlust oder Entzündung. Ein Anstieg tritt meist bei Dehydratation auf. Auch die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, erfasst im INR, spiegeln die Leberfunktion wider und ergänzen die Beurteilung der hepatischen Synthesekapazität.1

3. DILI: Drug-induced liver injury

Die medikamentös induzierte Leberschädigung (Drug-Induced Liver Injury, DILI) zählt zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen bei erhöhten Leberwerten.2 DILI kann entweder als dosisabhängige Toxizität auftreten, typischerweise ausgelöst durch Substanzen wie Paracetamol, oder in Form einer idiosynkratischen Hepatitis. Letztere ist von der Dosis unabhängig, verläuft individuell unterschiedlich, ist kaum vorhersehbar und lässt sich in cholestatische sowie immunvermittelte Subtypen unterteilen.2

  • Dosisabhängige Toxizität: Ein Beispiel ist die Paracetamol-induzierte DILI, bei der das Medikament über das Enzym CYP2E1 zu dem toxischen Metaboliten NAPQI verstoffwechselt wird. Übersteigt die Dosis die Entgiftungskapazität des körpereigenen Glutathionsystems, kann es zu einer direkten Schädigung der Hepatozyten kommen.3

  • Idiosynkratische Hepatitis: Die cholestatische Form der idiosynkratischen DILI kann durch zahlreiche Medikamente ausgelöst werden, darunter Antibiotika, Antipsychotika, orale Kontrazeptiva sowie Arzneimittel, die in der postmenopausalen Hormontherapie Anwendung finden.4 Immunvermittelte Verläufe zeigen häufig AIH (Autoimmunhepatitis)-ähnliche klinische und serologische Befunde und treten insbesondere unter Checkpoint-Inhibitoren auf.5

4. Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf DILI

DILI erkennen: So gelingt die Ausschlussdiagnostik

Ein zentrales Problem in der Diagnostik medikamenteninduzierter Leberschäden (DILI) ist das Fehlen spezifischer Biomarker. Die Diagnose erfolgt daher primär durch den Ausschluss anderer Ursachen wie Virushepatitiden, Alkoholabusus oder Autoimmunhepatitis. Eine sorgfältige Medikamentenanamnese, einschließlich pflanzlicher Präparate und Nahrungsergänzungsmittel, ist essentiell.6 Besonders wichtig ist dabei der zeitliche Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Symptombeginn sowie die Normalisierung der Leberwerte nach Absetzen des verdächtigen Präparats.7

Das Schädigungsmuster richtig einordnen

Zur Einordnung des Schädigungsmusters wird der sogenannte R-Faktor verwendet, der das Verhältnis von ALT zu AP beschreibt. Ein erhöhter ALT-Wert spricht für eine hepatozelluläre, ein erhöhter AP-Wert für eine cholestatische, und eine kombinierte Erhöhung für eine gemischte Schädigung.8 Zur strukturierten Kausalitätsbewertung kann der RUCAM-Score (auch CIOMS-Schema genannt) herangezogen werden, ein punktbasiertes System zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines DILI.6 Bildgebende Verfahren wie die Sonographie dienen dem Ausschluss von Gallenwegserkrankungen und eine Leberbiopsie wird nur in Ausnahmefällen bei unklaren Verläufen eingesetzt.
Lerne in unserer Fortbildung 'Leberwerterhöhung und medikamentöse Lebertoxizität', wie du DILI sicher erkennst und strukturiert differenzierst!

5. Therapiestrategien bei DILI

Die zentrale therapeutische Maßnahme bei einer medikamentös induzierten Leberschädigung (Drug-Induced Liver Injury, DILI) besteht im sofortigen Absetzen des potenziell hepatotoxischen Medikaments.9 In den meisten Fällen führt dieser Schritt bereits zu einer allmählichen Normalisierung der Leberwerte.

Therapeutisches Vorgehen im Überblick:

Achtung: Dieser Artikel ist für medizinische Fachkräfte und Ärzte und stellt keine Behandlungsempfehlung dar. Therapieentscheidungen werden nur von Ärzten aufgrund der individuellen Patientensituation getroffen. Im Zweifel konsultiere einen Facharzt. 

  • Absetzen des auslösenden Medikaments: Zentrale Maßnahme bei allen Formen der DILI.9
  • Paracetamol-induzierte DILI: Die frühzeitige Gabe von N-Acetylcystein kann Leberschäden verhindern.9
  • Immunvermittelte Verläufe: Diese erfordern unter Umständen eine systemische Therapie mit Glukokortikoiden.9
  • Fulminante Verläufe: Bei schweren Verläufen kann eine Lebertransplantation notwendig werden.9

Eine strukturierte Verlaufskontrolle und die frühzeitige Einbindung hepatologischer Zentren sind insbesondere bei protrahierten, fulminanten Verläufen essentiell. 

Die aktuellsten Empfehlungen zur DILI-Diagnostik und -Therapie findest du in den Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL), sowie im NIH-gestützten Fachportal „LiverTox“.

6. Weitere Ursachen erhöhter Leberwerte

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist eine durch metabolische Risikofaktoren bedingte Leberverfettung ohne Alkoholkonsum, die in bis zu 27 % der europäischen Bevölkerung vorkommt. Sie reicht klinisch von der meist asymptomatischen Steatose über die entzündliche NASH (Nichtalkoholische Steatohepatitis) bis in seltenen Fällen zur Zirrhose, wobei die Therapie insbesondere auf einer Lebensstiländerung basiert.10

Alkoholkonsum

Chronischer Alkoholkonsum oberhalb der Gefährdungsgrenze ist die häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen in Deutschland und kann, individuell begünstigt durch genetische und externe Faktoren, zu einem Spektrum alkoholtoxischer Leberschäden bis hin zur irreversiblen Leberzirrhose führen, wobei die einzige kausale Therapie im vollständigen Alkoholverzicht besteht.11

Virushepatitiden (A–E)

Die Virushepatitis ist eine durch Hepatitisviren A–E verursachte Entzündung des Leberparenchyms, die sowohl akut als auch chronisch verlaufen kann und je nach Virus unterschiedliche Übertragungswege, Verlaufsformen und Chronifizierungsrisiken aufweist. Die Diagnostik basiert auf Serologie und typischen Laborbefunden, während die Therapie je nach Verlaufsform supportive Maßnahmen bis hin zur intensivmedizinischen Betreuung umfasst.12

Autoimmunhepatitis (AIH)

Die Autoimmunhepatitis ist eine seltene, meist chronisch verlaufende T-Zell-vermittelte Leberentzündung, die unbehandelt zu einer Leberzirrhose führen kann. Sie äußert sich klinisch oft sehr unspezifisch und ist diagnostisch durch erhöhte Transaminasen, Autoantikörper, gesteigertes IgG und typische histologische Befunde charakterisiert.13
Klinisch und histologisch lässt sich eine medikamenteninduzierte Leberschädigung (DILI) oft nur schwer von einer Autoimmunhepatitis (AIH) unterscheiden, da beide Erkrankungen ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild aufweisen und häufig auf eine immunsuppressive Therapie ansprechen. Für die Differenzierung ist vor allem der Verlauf entscheidend: Während eine echte AIH nach Beendigung der Immunsuppression meist rezidiviert, klingt eine immunvermittelte DILI in der Regel vollständig ab.13

Herzinsuffizienz

Insbesondere bei chronischer Rechtsherzinsuffizienz kann es zu einer passiven Stauung der Leber mit moderaten Transaminasenerhöhungen kommen. Diagnostisch wegweisend ist die Kombination aus Klinik, NT-proBNP und Echokardiografie.14

Schwangerschaftsassoziierte Lebererkrankungen

In der Schwangerschaft können leberspezifische Erkrankungen wie die intrahepatische Cholestase, das HELLP-Syndrom oder die akute Schwangerschaftsfettleber auftreten. Diese bergen teils erhebliche Risiken für Mutter und Kind und erfordern eine rasche Diagnostik sowie gegebenenfalls eine frühzeitige Entbindung.15
Chronischer Alkoholkonsum oberhalb der Gefährdungsgrenze ist die häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen in Deutschland und kann, individuell begünstigt durch genetische und externe Faktoren, zu einem Spektrum alkoholtoxischer Leberschäden bis hin zur irreversiblen Leberzirrhose führen, wobei die einzige kausale Therapie im vollständigen Alkoholverzicht besteht.11
Hinweis: Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, zahlreiche, teils seltene Ursachen können zu einer Erhöhung der Leberwerte führen.

7. Exkurs: Besonderheiten in der gynäkologischen Praxis

Erhöhte Leberwerte spielen auch in der gynäkologischen Praxis eine wichtige Rolle.
Häufige Ursachen sind:

  • Hormonpräparate (z. B. orale Kontrazeptiva oder postmenopausale Hormontherapien)
  • Antibiotika und Analgetika
  • Schwangerschafts- oder tumorassoziierte Krankheitsbilder

Besonders östrogenhaltige Präparate wie orale Kontrazeptiva oder postmenopausale Hormontherapien gelten als potenziell cholestatisch wirksam und führen häufig zu isolierten Erhöhungen von γ-GT und alkalischer Phosphatase.16 In der Schwangerschaft zählen die intrahepatische Schwangerschaftscholestase, das HELLP-Syndrom und die akute Schwangerschaftsfettleber zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen bei auffälligen Leberwerten.17 Bei onkologischen Patientinnen sind darüber hinaus Chemotherapie-assoziierte Hepatotoxizität, paraneoplastische Syndrome oder Lebermetastasen differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. 

8. Fazit: Erhöhte Leberwerte sicher einordnen - DILI nicht übersehen

Medikamenteninduzierte Leberschäden gehören zu den wichtigsten, aber oft erst spät erkannten Ursachen erhöhter Leberwerte. 

Für deinen ärztlichen Alltag bedeutet das:

  • Überprüfe leberspezifische Laborwerte bereits vor Beginn einer Therapie mit potenziell hepatotoxischen Medikamenten, um individuelle Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und Komplikationen zu vermeiden.
  • Nutze Instrumente wie den R-Faktor und den RUCAM-Score, um das Schädigungsmuster strukturiert einzuordnen und die Kausalität systematisch zu bewerten.
  • Ziehe bei diagnostischer Unsicherheit oder protrahiertem Verlauf frühzeitig die Einbindung eines hepatologischen Zentrums in Betracht.
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Prof. Dr. med. Cornelius Engelmann

Charité, Oberarzt, Facharzt für Innere Medizin, W2 Professur für Translationale Hepatologie

Quellen

  1. Gowda, S. et al. A review on laboratory liver function tests. Pan Afr Med J 3, 17 (2009). 
  2. Andrade, R. J. et al. Drug-induced liver injury. Nature Reviews Disease Primers 5, 58 (2019). https://doi.org/10.1038/s41572-019-0105-0
  3. McGill, M. R. & Jaeschke, H. Metabolism and disposition of acetaminophen: recent advances in relation to hepatotoxicity and diagnosis. Pharm Res 30, 2174-2187 (2013). https://doi.org/10.1007/s11095-013-1007-6
  4. Fontana, R. J. Pathogenesis of idiosyncratic drug-induced liver injury and clinical perspectives. Gastroenterology 146, 914-928 (2014). https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.12.032
  5. Liu, Z., Zhu, Y., Xie, H. & Zou, Z. Immune-mediated hepatitis induced by immune checkpoint inhibitors: Current updates and future perspectives. Front Pharmacol 13, 1077468 (2022). https://doi.org/10.3389/fphar.2022.1077468
  6. Danan, G. & Teschke, R. RUCAM in Drug and Herb Induced Liver Injury: The Update. Int J Mol Sci17 (2015). https://doi.org/10.3390/ijms17010014
  7. David, S. & Hamilton, J. P. Drug-induced Liver Injury. US Gastroenterol Hepatol Rev 6, 73-80 (2010). 
  8. Kwo, P. Y., Cohen, S. M. & Lim, J. K. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG 112, 18-35 (2017). https://doi.org/10.1038/ajg.2016.517
  9. Benić, M. S., Nežić, L., Vujić-Aleksić, V. & Mititelu-Tartau, L. Novel Therapies for the Treatment of Drug-Induced Liver Injury: A Systematic Review. Front Pharmacol 12, 785790 (2021). https://doi.org/10.3389/fphar.2021.785790
  10. Weifl, J., Rau, M. & Geier, A. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Dtsch Arztebl International 111, 447-452 (2014). 
  11. Hosseini, N., Shor, J. & Szabo, G. Alcoholic Hepatitis: A Review. Alcohol and Alcoholism 54, 408-416 (2019). https://doi.org/10.1093/alcalc/agz036
  12. Kumar, S. Überblick über die akute Virushepatitis, <https://www.msdmanuals.com/de/profi/erkrankungen-der-leber-der-gallenblase-und-der-gallenwege/hepatitis/überblick-über-die-akute-virushepatitis> (2024).
  13. Strassburg, C. P., Obermayer-Straub, P. & Manns, M. P. in Klinische Gastroenterologie und Stoffwechsel (eds G. Adler et al.) 431-443 (Springer Berlin Heidelberg, 2000).
  14. Xanthopoulos, A., Starling Randall, C., Kitai, T. & Triposkiadis, F. Heart Failure and Liver Disease. JACC: Heart Failure 7, 87-97 (2019). https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.10.007
  15. Terrault, N. A. & Williamson, C. Pregnancy-Associated Liver Diseases. Gastroenterology 163, 97-117.e111 (2022). https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.01.060
  16. Chane, E., Wondifraw, H., Hadgu, R. & Fasil, A. Assessment of liver function tests of women taking hormonal contraceptives at University of Gondar comprehensive specialized hospital and Family Guidance Association of Gondar (FGAE), 2022; a comparative cross-sectional study. PLoS One 18, e0289746 (2023). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0289746
  17. Jamjute, P., Amir, A., Tarun, G. & and Banfield, P. Liver function test and pregnancy. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 22, 274-283 (2009). https://doi.org/10.1080/14767050802211929