Die neue DEGAM Leitlinie - Chronische Nierenkrankheit und der Versorgungsalltag

Hinweis: Die Inhalte auf Doctorflix sind ausschließlich für Ärzte und medizinisches Fachpersonal bestimmt. Sie dienen der fachlichen Fortbildung und sind nicht für Laien geeignet.

Die neue DEGAM-Leitlinie: Chronische Nierenkrankheit und der Versorgungsalltag – Dein umfassender Leitfaden

Herzlich willkommen zu dieser Fortbildung, die dir die neuesten Empfehlungen zum Screening und Management der chronischen Nierenkrankheit (CKD) näherbringt. Wir tauchen gemeinsam in praxisnahe Fallbeispiele ein, um dir eine adäquate Versorgung deiner Patienten im hausärztlichen Alltag zu ermöglichen und die Schnittstelle zwischen Hausärzten und Nephrologen zu koordinieren.

Früherkennung ist entscheidend: Wen screenen und wie?

Die chronische Nierenkrankheit betrifft viele Menschen und kann, wenn unerkannt, zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Daher ist es von größter Bedeutung, Risikopatienten gezielt zu screenen. Du lernst, welche Risikofaktoren eine Rolle spielen, darunter Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, eine familiäre Vorbelastung oder die Einnahme bestimmter Substanzen. Bei asymptomatischen Erwachsenen ohne diese Risikofaktoren ist in Deutschland kein routinemäßiges Screening vorgesehen.

Für die Diagnostik sollen vor allem das Serumkreatinin mit der eGFR-Bestimmung (mittels CKD-EPI Formel) und die Urin-Albumin-Creatinin-Ratio (UACR) herangezogen werden.

• Die eGFR-Bestimmung ist ein kostengünstiger und primärer Parameter für das Screening.
• Liegt eine eGFR unter einem bestimmten Schwellenwert vor, empfiehlt die DEGAM-Leitlinie die Bestimmung der UACR.
• Die chronische Nierenkrankheit wird gesichert, wenn zweimalig pathologische Werte im Abstand von mindestens drei Monaten vorliegen.

Andere Laborparameter wie die Cystatin-Bestimmung oder der 24-Stunden-Sammelurin zur Bestimmung der Proteinurie sind für das Screening in der Hausarztpraxis weniger praktikabel oder zu kostspielig. Auch semiquantitative Tests auf Albuminurie (Urinstreifen) sind aufgrund ihrer eingeschränkten Zuverlässigkeit in der Leitlinie der DEGAM nicht empfohlen.

Dein Vorgehen bei Erstdiagnose einer CKD

Sobald eine CKD diagnostiziert wurde, beginnt die Phase des Managements, um die Progression der Krankheit zu verlangsamen. Du wirst sehen, wie du bei der Erstdiagnose vorgehst und welche weiterführenden Maßnahmen notwendig und angemessen sind. Dies beinhaltet unter anderem die Sonographie der Nieren, um tumoröse Veränderungen oder obstruktive Erkrankungen auszuschließen. Auch die Abschätzung des Progressionsrisikos ist ein wichtiger Schritt.

Ein zentraler Aspekt ist die medikamentöse Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck. Die DEGAM-Leitlinie und die Mehrzahl der anderen Leitlinien sehen hier einen Zielwert von unter 140/90 mmHg vor.

Erklärung und Empowerment: So berätst du deine Patienten

Die Aufklärung deiner Patienten ist essenziell für den Behandlungserfolg. Die Patienteninformation auf der Leitlinien-Homepage der DEGAM bietet verständlich aufbereitete Informationen zu Gesundheitsverhalten und Ernährung.

• Eine gesunde, normokalorische Ernährung wird empfohlen, eiweißrestriktive Diäten hingegen nicht mehr standardmäßig.
• Die Trinkmenge sollte etwa anderthalb Liter pro Tag betragen.
• Es ist wichtig, Substanzen, die die Nieren schädigen können, zu prüfen und gegebenenfalls abzusetzen oder Dosisanpassungen vorzunehmen.
• Besprich mit deinen Patienten die „Sick Day Rules“, also Verhaltensregeln für Situationen wie Fieber oder Durchfall, wenn der Flüssigkeitshaushalt durcheinander geraten kann.
  
  

Leitliniengerechte medikamentöse Therapie der CKD

Die medikamentöse Therapie spielt eine zentrale Rolle bei der Verzögerung der CKD-Progression. Du erhältst einen Überblick über die wichtigsten Substanzgruppen und deren Einsatzbereiche.

• Blutdruckmedikation: Vorrangig sollten bei CKD bestimmte Blutdrucksenker eingesetzt werden. Eine initiale Abnahme der eGFR um bis zu einem Viertel gilt dabei als akzeptabel.
• Bestimmte Diabetes-Medikamente: Die eGFR-Grenze für den Einsatz einiger Diabetes-Medikamente wurde in den letzten Jahren angepasst. Unter Beachtung der „Sick Day Rules“ werden diese bis zu einer GFR von einem bestimmten Wert empfohlen.
• Spezifische Progressionverzögerer: Diese haben neben ihrem Blutzucker-senkenden Effekt auch einen eigenständigen progressionsverzögernden Effekt auf die CKD und sind bis zu einem bestimmten Stadium zugelassen. Die DEGAM hat die Faktoren der Therapieentscheidung grafisch aufgearbeitet. Sowohl die Einschränkung der eGFR als auch das Vorhandensein bestimmter Eiweißwerte im Urin können den Beginn einer solchen Behandlung rechtfertigen.
• Weitere Therapieoptionen: Für bestimmte neuere Therapieoptionen bei CKD in Verbindung mit Diabetes Mellitus Typ 2 gibt es derzeit keine einheitliche Empfehlungslage der Fachgesellschaften, da die Studienlage noch nicht mit der aktuellen Standardtherapie verglichen wurde.
• Harnsäure: Das Senken der Harnsäure bei Menschen mit CKD führt zu keinem Benefit auf renale oder kardiovaskuläre Endpunkte, wenn keine Symptome einer Gicht vorliegen. Bei akuten Gichtanfällen sollten bestimmte entzündungshemmende Mittel vermieden werden.
  
  

Verlaufsmonitoring und Schnittstellenmanagement

Das Monitoring der Nierenfunktion und der Begleiterkrankungen ist entscheidend. Dies umfasst die Überwachung von Nierenfunktionsstörungen, Anämie und Knochenstoffwechselstörungen. Die Empfehlung zur Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen der eGFR ist nicht starr und muss an die Situation angepasst werden. Eine wiederkehrende Kontrolle der Albuminurie ohne klinischen Hinweis auf vermehrten Eiweißverlust ist aus Sicht der DEGAM mangels therapeutischer Konsequenz nicht indiziert.

Ab einem fortgeschrittenen Stadium der CKD ist eine Absprache der (regelmäßigen) nephrologischen Mitbehandlung zu empfehlen, deren Intensität sich insbesondere nach dem Ausmaß der Folgekomplikationen richtet.

Ein regelmäßiger Medikamentenreview ist unerlässlich, um die Medikation anzupassen. Insbesondere bei Diabetes-Medikamenten und entwässernden Mitteln sind Dosisanpassungen oder das Absetzen bestimmter Substanzen bei fortschreitender CKD notwendig.

Auch die Impfprävention ist ein wichtiger Aspekt. Patienten mit CKD sollen nach den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) bestimmte Indikationsimpfungen erhalten, die von der Allgemeinbevölkerung abweichen. Zudem wird der langjährig postulierte kausale Zusammenhang zwischen Kontrastmittelgabe und Verschlechterung der CKD durch aktuelle Studien in Frage gestellt, weitere Forschungsergebnisse bleiben hier abzuwarten.

Fazit

Diese Fortbildung bietet dir einen umfassenden Überblick über die aktuelle DEGAM-Leitlinie zur chronischen Nierenkrankheit. Du hast gelernt, wie du Risikopatienten effektiv identifizierst und welche diagnostischen Schritte zur Sicherung der Diagnose wichtig sind. Darüber hinaus wurden dir konkrete Maßnahmen für das Management und die medikamentöse Therapie aufgezeigt, um die Progression der CKD zu verlangsamen und Komplikationen vorzubeugen. Nutze dieses Wissen, um deine Patienten optimal zu versorgen und die Zusammenarbeit im interdisziplinären Team zu stärken.