Cholangiokarzinom

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Fortschritte beim Cholangiokarzinom

Das Cholangiokarzinom, eine Form des Gallengangskrebses, ist ein komplexer und zunehmend relevanter Tumor. Dieser Vortrag beleuchtet die verschiedenen Formen, Risikofaktoren, Diagnosewege und insbesondere die neuesten Entwicklungen in der Behandlung dieses seltenen, aber herausfordernden Karzinoms.

Vielfalt und Risikofaktoren des Cholangiokarzinoms

Cholangiokarzinome sind anatomisch sehr heterogen und werden je nach Entstehungsort unterschieden:

• Intrahepatische Cholangiokarzinome: Diese Tumore wachsen innerhalb des Leberparenchyms in Verbindung mit den Gallenwegen.
• Extrahepatische Cholangiokarzinome: Diese entstehen außerhalb der Leber und werden weiter unterteilt in perihiläre und distale Formen.
• Auch Gallenblasenkarzinome und die selteneren ampullären Karzinome gehören zu den biliären Tumoren.

Obwohl es sich insgesamt um seltene Tumore handelt, ist die Inzidenz von Cholangiokarzinomen in den letzten Jahren, insbesondere bei den intrahepatischen Formen, ansteigend. Die geografische Verteilung ist ungleichmäßig, mit Hotspot-Regionen in Südostasien, was eng mit dem Vorkommen von Leberegeln zusammenhängt. Diese Parasiten werden durch den Verzehr von rohem Fisch aufgenommen und verursachen entzündliche Veränderungen in den Gallenwegen.

In unseren Breiten ist die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ein wichtiger Risikofaktor.

• Patienten mit PSC benötigen ein regelmäßiges Screening auf maligne Neoplasien.
• Chronische Entzündungen der Gallenwege, wie sie durch Gallensteine verursacht werden können, erhöhen ebenfalls das Risiko.
• Einige Risikofaktoren überlappen mit denen für den häufigsten primären Lebertumor, dem hepatozellulären Karzinom, darunter chronische virale Hepatitiden (Hepatitis B und C) sowie metabolische Erkrankungen wie Diabetes und Adipositas.
• Trotzdem bleibt ein Großteil der Cholangiokarzinome sporadisch, das heißt, es kann kein direkter Risikofaktor identifiziert werden.
• Analysen zeigen, dass ein signifikanter Anteil der Patienten mit Cholangiokarzinom eine chronische Lebererkrankung aufweist.

Diagnose und typische Symptome

Die Diagnose der PBC ist erfreulich einfach zu stellen. Sie basiert auf erhöhten Cholestaseparametern, insbesondere der alkalischen Phosphatase (AP), in Kombination mit spezifischen Autoantikörpern. Wenn zwei dieser Kriterien positiv sind (erhöhte AP und spezifische Antikörper), ist die Diagnose bereits gesichert. In Fällen, in denen ein Kriterium fehlt, kann eine Leberbiopsie zur Diagnosesicherung beitragen.

Patienten mit PBC leiden häufig unter einer charakteristischen Symptom-Trias:

• Fatigue: Müdigkeit und Abgeschlagenheit können bereits in sehr frühen Stadien auftreten und die Lebensqualität erheblich einschränken.
• Pruritus: Juckreiz, klassischerweise an den Extremitäten intensiviert, kann den ganzen Körper betreffen und entsteht typischerweise auf nicht-läsionaler Haut.
• Sicca-Syndrom: Trockene Schleimhäute der Augen, des Mundes und der Vagina sind häufig und erfordern feuchtigkeitsspendende Maßnahmen.

Weitere häufige Begleitsymptome sind Arthralgien (Gelenkschmerzen), die kleine Gelenke betreffen können. Ein Vitamin-D-Mangel und Knochenschwund sind häufig, da Vitamin D in der Leber synthetisiert wird. Eine regelmäßige Knochendichtemessung ist daher ratsam. Häufig tritt zudem eine Hyperlipoproteinämie auf, die jedoch auf ein Lipoprotein X zurückzuführen ist, das in der LDL-Fraktion läuft und nicht zwingend mit einem erhöhten atherogenen Risiko assoziiert ist, es sei denn, weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie vorliegen.

Therapieziele und -optionen

Alle Patienten mit PBC sollten frühzeitig und lebenslang mit einer bestimmten Substanz in einer empfohlenen Dosierung pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag behandelt werden. Diese Substanz ist ein körpereigener Stoff und wird daher meist sehr gut vertragen. Eine frühzeitige Therapie ist essentiell, da sie das Überleben der Patienten deutlich verbessert. Selbst wenn das laborchemische Ansprechen schwach ausgeprägt ist, gibt es einen Nutzen für die Patienten, und die Therapie sollte unabhängig davon fortgeführt werden.

Das Therapieansprechen unter dieser Erstlinientherapie ist entscheidend für die Prognose. Neue Erkenntnisse haben gezeigt, dass das optimale Therapieansprechen eine Normalisierung der Laborparameter bedeutet.

• Patienten mit normaler alkalischer Phosphatase im Normbereich haben ein sehr niedriges Progressionsrisiko und das beste Gesamtüberleben.
• Auch ein normwertiges Bilirubin ist von großer Bedeutung, da bereits leicht erhöhte Werte eine schlechtere Prognose anzeigen.

Wenn nach Beginn der Erstlinientherapie kein ausreichendes Ansprechen (z.B. AP über einem bestimmten Faktor des oberen Normwerts oder erhöhtes Bilirubin) erreicht wird, liegt definitiv ein hohes Krankheitsprogressions-Risiko vor, und diese Patienten sollten unbedingt für eine Zweitlinientherapie evaluiert werden. Dabei sollten das Krankheitsstadium, das Alter des Patienten, die Symptomlast und zusätzliche therapeutische Effekte berücksichtigt werden. Bei einer dekompensierten Zirrhose sollten Patienten an ein Transplantationszentrum angebunden werden.

Neue therapeutische Optionen haben das Behandlungsspektrum erweitert:

• Bestimmte Agonisten (PPAR-Agonisten): Diese Substanzen haben eine bedingte Zulassung erhalten und aktivieren Transkriptionsfaktoren in verschiedenen Leberzellen. Sie wirken anticholestatisch (regulieren die Gallensäuresynthese herunter), antiinflammatorisch (reduzieren Entzündungsprozesse) und zeigen in präklinischen Modellen auch antifibrotische Effekte.
  • In Studien zeigten diese Substanzen eine hohe Effektivität bei der Reduktion der alkalischen Phosphatase. Ein relevanter Prozentsatz der Patienten erreichte sogar eine Normalisierung der AP.
  • Die Behandlung konnte zudem eine signifikante Besserung des Juckreizes (Pruritus) und der Fatigue bewirken.
  • Die Sicherheitsprofile dieser neuen Substanzen sind gut und vergleichbar mit Placebo. Ein leicht erhöhtes Frakturrisiko wurde beobachtet, dessen Ursache weiterer Aufarbeitung bedarf. Die Kombination mit bestimmten lipidreduzierenden Medikamenten zeigte sich als sehr gut verträglich.
  • Langzeitdaten belegen anhaltende positive Effekte auf die Leberparameter und keine neuen Sicherheitsaspekte über längere Behandlungszeiträume.
• Weitere Optionen: Es gibt auch andere verfügbare Optionen für die Zweitlinientherapie.

Verlaufskontrolle und individualisierte Therapie

Die Verlaufskontrolle der PBC ist geprägt durch eine regelmäßige Risikostratifizierung bei jedem Patientenbesuch. Dafür stehen international anerkannte Scores zur Verfügung, die Parameter wie alkalische Phosphatase, Bilirubin, Albumin und Thrombozyten berücksichtigen.

Das Stadium der Erkrankung, das z.B. mittels Elastografie (Liver Stiffness Measurement, LSM) bestimmt werden kann, ist entscheidend für die Prognose und ein unabhängiger Prädiktor vom laborchemischen Ansprechen. Ein bestimmter Wert bei der Elastografie ist mit dem besten Überleben assoziiert.

Zusammenfassend lässt sich festhalten:

• Die Diagnosestellung der PBC ist sehr einfach.
• Die Verlaufskontrolle erfordert eine regelmäßige Risikostratifizierung und bei unzureichendem Therapieansprechen ein individualisiertes Vorgehen, das Alter, Krankheitsstadium und Symptomlast berücksichtigt.
• Ein tiefes laborchemisches Ansprechen ist mit einem deutlichen Überlebensvorteil verbunden.
• Die proaktive Ansprache und Behandlung von Symptomen wie Pruritus und Fatigue ist wichtig, da neue Substanzen hier eine deutliche Verbesserung ermöglichen.
• Die neuen therapeutischen Optionen erweitern das Behandlungsspektrum erheblich und ermöglichen individuelle Therapieansätze für PBC-Patienten im klinischen Alltag.